BATERA ZAINDUZ: Atención a los pacientes con Diabetes tipo 2 en Comarca Uribe

//BATERA ZAINDUZ: Atención a los pacientes con Diabetes tipo 2 en Comarca Uribe

BATERA ZAINDUZ: Atención a los pacientes con Diabetes tipo 2 en Comarca Uribe

Investigador Principal.
MARQUES GONZALEZ, Maria Luz

Resumen del Proyecto.
BATERA ZAINDUZ es un proyecto que plantea mejorar la asistencia sanitaria de pacientes crónicos con Diabetes tipo 2 siguiendo un nuevo modelo asistencial basado en el Chronic Care Model.

En la Fase I (de investigación, 2010 y 2011), las intervenciones y el análisis se centran en una UAP con 4 centros de salud. En la Fase II (2012) las intervenciones se amplían a las 10 UAP de la Comarca (220.000 ciudadanos), y el objetivo principal del proyecto se ha desglosado en 4 objetivos específicos:

  • Mejorar indicadores clínicos y disminuir el riesgo de complicaciones.
  • Tener un equipo de salud preparado y proactivo.
  • Conseguir un paciente informado y activo.
  • Promover la integración asistencial.

Se implanta un Plan de Actuación que detalla la frecuencia de visitas de los profesionales de medicina y enfermería y las actividades a realizar en ellas. Se facilita a los profesionales el seguimiento del grado de cumplimiento de los criterios de buena atención de sus pacientes con diabetes. Estos criterios están basados en las recomendaciones de la GPC de Diabetes tipo 2 difundida previamente.

Se lleva a cabo un amplio Plan de Formación (teórico-práctica) de los profesionales. La actualización de los profesionales médicos consta de 4 horas y es impartida en las 10 UAP. La formación de los profesionales de enfermería consta de varias partes: 4 horas de formación teórica y práctica (con pacientes) al 70% de los profesionales; 5 horas de formación de formadores en actividad grupal al 94% de los profesionales; formación específica en Pie Diabético de 3 horas, que se completa con una Jornada sobre Pie Diabético en AP, de 4 horas organizada por la Comarca.

Para conseguir un paciente informado y activo, se realizan varias actuaciones. Por una parte, se organizan cursos de formación grupales en todos los CS de la Comarca, con el objetivo de complementar la formación individual que se les ofrece en las consultas: los cursos constan de 4 sesiones (3 generales y una 4ª para diabéticos en tratamiento con Insulina) y las imparten las propias enfermeras de los CS formadas previamente. En las sesiones se utiliza un material educativo (presentaciones y folletos), diseñado específicamente para este proyecto. Los cursos tienen un carácter periódico y la promoción y la captación se realiza en los propios CS y en otros lugares de la comunidad (Farmacias, aulas de cultura…) A fecha Octubre del 2012 se han realizado 27 cursos en 8 CS, con 300 participantes distintos.

Otra intervención orientada a activar al paciente es el Plan de Cuidados Compartidos: documento en el que se describen las actuaciones que ofrece Osakidetza a los pacientes con DM tipo 2, las actuaciones que debería realizar el paciente para su cuidado y unos objetivos/ metas individualizados. Persigue establecer un pacto entre el equipo sanitario y el paciente, orientado al cuidado de su patología, marcando unas metas para las que se trabajará conjuntamente.

Respecto a la Integración asistencial, se están trabajando varias iniciativas. Se ha apostado por una relación de “gestor-consultor”: el nivel de Atención Primaria actúa como gestor del cuidado continuo del paciente con DM 2 y el nivel de Atención Hospitalaria interviene como consultor. Se ha establecido una vía de comunicación mediante Consultas No Presenciales utilizando Osabide Global. Además, se organizan Sesiones Conjuntas en las que los endocrinólogos de referencia se trasladan a los centros de salud cada 6 meses con el objetivo evaluar los casos más complejos y discutir su abordaje.

Programas. Líneas de Investigación.
Continuo de Atención

Datos de Contacto.
Mª Luz Marqués.
mariluz.marquesgonzalez@osakidetza.net

Por |2015-05-13T13:10:37+00:0014 diciembre 2012|